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為貫徹落實(shí)《山東省人民政府關(guān)于印發(fā)山東省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)省級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施意見(jiàn)的通知》（魯政字〔2023〕184號(hào)）和省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省衛(wèi)健委《關(guān)于印發(fā)<關(guān)于規(guī)范統(tǒng)一全省職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇保障政策的實(shí)施方案>的通知》（魯醫(yī)保發(fā)〔2023〕45號(hào)）要求，結(jié)合我市實(shí)際，現(xiàn)將職工醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策調(diào)整如下：
一、明確籌資標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人賬戶(hù)劃撥比例
（一）單位繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人賬戶(hù)劃撥標(biāo)準(zhǔn)。職工醫(yī)保費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。自2024年1月起，用人單位繳費(fèi)比例為上年度職工工資總額的8%（含生育保險(xiǎn)1%），其中，機(jī)關(guān)事業(yè)單位按上年度職工工資總額的6.5%繳費(fèi)；自2025年1月起，機(jī)關(guān)事業(yè)單位按上年度職工工資總額的7.3%繳費(fèi)。機(jī)關(guān)事業(yè)單位職工享受職工醫(yī)保和生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇，女職工產(chǎn)假和計(jì)劃生育手術(shù)期間由單位正常發(fā)放工資。職工繳費(fèi)比例為本人上年度工資收入的2%，全部劃入本人個(gè)人賬戶(hù)。
（二）靈活就業(yè)人員繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及個(gè)人賬戶(hù)劃撥標(biāo)準(zhǔn)。靈活就業(yè)人員以不低于全省上年度全口徑城鎮(zhèn)單位就業(yè)人員月平均工資60%的標(biāo)準(zhǔn)為繳費(fèi)基數(shù)，2025年底前，可按7%繳納職工醫(yī)保費(fèi)（不建立個(gè)人賬戶(hù)），也可按8.5%繳納職工醫(yī)保費(fèi)（其中2%劃入個(gè)人賬戶(hù)）。2026年1月起，可按7%繳納職工醫(yī)保費(fèi)（不劃撥個(gè)人賬戶(hù)），也可按9%繳納職工醫(yī)保費(fèi)（其中2%劃入個(gè)人賬戶(hù)）。靈活就業(yè)人員享受職工醫(yī)保和生育醫(yī)療費(fèi)待遇，不享受生育津貼待遇。靈活就業(yè)人員符合享受退休人員基本醫(yī)保待遇條件的，個(gè)人賬戶(hù)的計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)與用人單位退休人員一致。
二、明確職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策
（一）住院報(bào)銷(xiāo)待遇。一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工首次在一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)分別為200元、500元、800元；第二次住院起付標(biāo)準(zhǔn)減半，自第三次住院起不再設(shè)置起付標(biāo)準(zhǔn)。單次住院政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用未達(dá)到起付標(biāo)準(zhǔn)的，不累計(jì)當(dāng)年住院次數(shù)。兩次出、入院時(shí)間間隔小于15天的，扣除起付標(biāo)準(zhǔn)時(shí)合并為一次住院，在市內(nèi)由低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，只補(bǔ)計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)差額；由高級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)往同級(jí)別或者低級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不再另計(jì)起付標(biāo)準(zhǔn)。
在我市一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的起付標(biāo)準(zhǔn)以上、支付限額以下的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金按比例支付，在職職工分別按95%、93%、88%支付，退休職工分別按97%、95%、90% 支付。
（二）門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)待遇。一個(gè)自然年度內(nèi)，門(mén)診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用起付標(biāo)準(zhǔn)為600元；其中，尿毒癥透析治療、血友病、嚴(yán)重精神障礙、其他精神障礙不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，以上疾病患者同時(shí)具備其他門(mén)診慢特病報(bào)銷(xiāo)資格的，不再另設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。在我市一級(jí)及以下、二級(jí)、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)比例與基本醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例相同；一個(gè)自然年度內(nèi)，參保職工住院和門(mén)診慢特病醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)合并使用統(tǒng)籌基金最高支付限額20萬(wàn)元。
（三）醫(yī)保藥品、醫(yī)用耗材等待遇政策。使用甲類(lèi)藥品和統(tǒng)籌基金支付的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用全部納入政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用；使用乙類(lèi)藥品和統(tǒng)籌基金部分支付的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，個(gè)人首先自付5%后納入政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用。將符合基本醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)用耗材納入支付范圍，對(duì)單價(jià)超過(guò)1000元的醫(yī)用耗材納入高值醫(yī)用耗材管理，個(gè)人先行自付10%后納入政策范圍內(nèi)，其中，集采中選的醫(yī)用耗材個(gè)人首先自付比例為零。
（四）異地就醫(yī)待遇政策?！芭R時(shí)外出人員”在就醫(yī)地發(fā)生的住院、門(mén)診慢特病、普通門(mén)診政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人首先自付10%后，按照市內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策執(zhí)行?！爱惖亻L(zhǎng)期居住人員”辦理備案后在長(zhǎng)期居住地就醫(yī)，享受與參保地就醫(yī)相同的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例。
三、整合職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助和職工大病保險(xiǎn)制度
按照統(tǒng)一待遇、規(guī)范管理、委托經(jīng)辦、降本增效的原則，將職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、職工大病險(xiǎn)統(tǒng)一為“職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助”。職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金由基本醫(yī)?；鸢凑彰咳嗣吭?0元的標(biāo)準(zhǔn)劃撥。超過(guò)基本醫(yī)保支付限額以上的住院和門(mén)診慢特病政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助95%；參保職工住院和門(mén)診慢特病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用個(gè)人自付8000元以上部分，大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助80%；一個(gè)自然年度大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助支付限額為80萬(wàn)元。對(duì)超過(guò)基本醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌基金年度支付限額以上的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，由職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金按照基本醫(yī)保普通門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)比例支付，一個(gè)自然年度支付限額為1000元。
對(duì)省醫(yī)保局公布的原大病特藥、罕見(jiàn)病用藥實(shí)行過(guò)渡期政策。在相關(guān)藥品納入國(guó)家醫(yī)保藥品目錄前，仍按照原待遇由大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助資金進(jìn)行報(bào)銷(xiāo)。如國(guó)家及省調(diào)整相關(guān)政策，按新調(diào)整后的政策執(zhí)行。
四、明確享受醫(yī)保退休待遇條件
達(dá)到法定退休年齡且達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限，以下同）的，自享受養(yǎng)老保險(xiǎn)退休待遇時(shí)，享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。達(dá)到法定退休年齡、未達(dá)到職工醫(yī)保最低繳費(fèi)年限的，以退休時(shí)本人養(yǎng)老保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)（不得低于補(bǔ)繳時(shí)最低繳費(fèi)基數(shù)）為基數(shù)，按4.5%的比例補(bǔ)繳，自繳費(fèi)到賬次月起享受醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇，補(bǔ)繳期間不享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌待遇，不劃撥個(gè)人賬戶(hù)；也可繼續(xù)按在職職工繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，享受在職職工醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；繳費(fèi)至達(dá)到規(guī)定年限后，辦理退休認(rèn)定，次月起享受職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇。
2025年底前，參保職工享受我市職工醫(yī)療保險(xiǎn)退休待遇基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)最低繳費(fèi)年限（含視同繳費(fèi)年限、居民醫(yī)療保險(xiǎn)折算年限）為男滿(mǎn)25年，女滿(mǎn)20年；自2026年1月1日起，具體繳費(fèi)年限和補(bǔ)繳標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行全省統(tǒng)一規(guī)定。參保職工在省內(nèi)不同統(tǒng)籌區(qū)繳費(fèi)年限（含職工醫(yī)保實(shí)際繳費(fèi)年限和視同繳費(fèi)年限）互認(rèn)并累計(jì)計(jì)算。視同繳費(fèi)年限是指職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度啟動(dòng)前，符合國(guó)家和省認(rèn)定的連續(xù)工齡或者實(shí)施基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度前的連續(xù)工齡和實(shí)施基本養(yǎng)老保險(xiǎn)制度后的繳納基本養(yǎng)老保險(xiǎn)的年限（非單位依法補(bǔ)繳養(yǎng)老保險(xiǎn)年限除外）。居民醫(yī)療保險(xiǎn)折算年限是指，自2013年起，年滿(mǎn)18周歲人員在本市（含油田）每累計(jì)繳納滿(mǎn)五年居民醫(yī)療保險(xiǎn)折算為一年職工醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限；不滿(mǎn)五年的，每年折算2個(gè)月。
五、保障措施
（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。規(guī)范統(tǒng)一職工醫(yī)保待遇保障政策是推動(dòng)職工醫(yī)保省級(jí)統(tǒng)籌的工作重點(diǎn)，也是逐步消除醫(yī)保待遇地區(qū)間發(fā)展不平衡的重要舉措，各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)，提高政治站位，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，確保平穩(wěn)過(guò)渡。
（二）嚴(yán)格執(zhí)行決策權(quán)限。市醫(yī)保局會(huì)同財(cái)政等部門(mén)在省規(guī)定范圍內(nèi)制定職工醫(yī)保籌資及待遇等政策，并根據(jù)我市經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、群眾醫(yī)療保障需求、醫(yī)保基金承受能力以及省有關(guān)要求動(dòng)態(tài)調(diào)整。嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療保障待遇清單和《山東省社會(huì)保險(xiǎn)基金預(yù)算績(jī)效管理實(shí)施辦法》（魯財(cái)社〔2022〕64號(hào)）有關(guān)要求，按照決策權(quán)限開(kāi)展事前績(jī)效評(píng)估，履行待遇保障政策調(diào)整備案程序。
（三）注重宣傳引導(dǎo)。各級(jí)醫(yī)保部門(mén)要制定切實(shí)可行的政策宣傳解讀方案，采用靈活多樣的形式，大力宣傳規(guī)范統(tǒng)一職工醫(yī)保待遇保障政策對(duì)提高廣大職工待遇水平，推動(dòng)醫(yī)療保障高質(zhì)量發(fā)展和促進(jìn)共同富裕的重要意義。要加強(qiáng)對(duì)群眾反映問(wèn)題的答疑解惑，主動(dòng)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍。
本通知中除另有規(guī)定執(zhí)行時(shí)間的，其他自2024年1月1日起施行。
東營(yíng)市醫(yī)療保障局
東營(yíng)市財(cái)政局
東營(yíng)市衛(wèi)生健康委員會(huì)
2023年12月20日
